A cobertura parcial temporária e o dever de lealdade do beneficiário.
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A cobertura parcial temporária e o dever de lealdade do beneficiário.

A ANS faculta às Operadoras de Planos de Saúde adotarem em seus contratos a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que consiste na restrição de cobertura dos planos para doenças e lesões pré-existentes. A CPT deve durar no máximo 24 (vinte e quatro) meses – a contar da assinatura ou adesão ao contrato -, e deve incluir apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente as lesões ou doenças pré-existentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante.

 

A relação estabelecida entre beneficiários e planos de saúde tem, antes de tudo, natureza contratual e deve, por óbvio, observar todos os princípios que regem o instituto, como, por exemplo, o princípio da boa-fé e seus deveres anexos de lealdade e informação. É certo também que a observação dos princípios e respectivos deveres deve, obrigatoriamente, ocorrer em todas as fases contratuais (pré, contratual propriamente dita e pós contratual).

 

Dessa forma, no ato do preenchimento de formulário sobre a declaração de saúde, ou qualquer outro documento equivalente, ainda que tal preenchimento seja anterior à assinatura ou adesão ao contrato – fase pré-contratual, portanto -, é dever do beneficiário agir com lealdade e boa-fé, munindo a operadora de informações precisas sobre eventuais doenças ou lesões pré-existentes para a correta incidência da CPT.

 

Eis então que surge o questionamento: o que ocorre caso o beneficiário esconda uma lesão ou doença pré-existente e venha a requerer, dentro do prazo de 24 meses, cobertura para tratamento que deveria estar abrangido pela CPT?

 

Uma vez provada a violação do dever pré-contratual de prestação de informações completas à operadora de plano de saúde, excluída está sua obrigação à cobertura requerida, devendo incidir a CPT.

Escrito por:

Arnaldo Abreu
Caio de Azevedo Trindade

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