Plano de Saúde não é obrigado a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, decide Superior Tribunal de Justiça
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Plano de Saúde não é obrigado a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, decide Superior Tribunal de Justiça

A Quarta Turma do STJ, ao julgar o REsp 1733013/PR, entendeu que não há obrigatoriedade de cobertura, pelas Operadoras de Plano de Saúde, de procedimentos não listados no rol de procedimentos e eventos em saúde publicado a cada biênio pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

O caso apreciado pelo Superior Tribunal de Justiça versava acerca da obrigatoriedade do plano de saúde em custear o procedimento de Cifoplastia, que não se encontra listado no rol da ANS.

Em síntese, a ação foi ajuizada por uma beneficiária de plano de saúde, que teve seu pedido de cobertura negado administrativamente. No ato da negativa, porém, a seguradora havia indicado a possibilidade de cobertura de procedimento que estaria listado no rol de procedimentos da ANS, denominado verteroplastia, tendo este, inclusive, eficácia devidamente comprovada.

O Juízo de origem, ao apreciar a questão, decidiu que o plano de saúde deveria custear o procedimento indicado pelo médico assistente da beneficiária. Posteriormente, o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná acabou reformando a sentença, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS é baseado em evidências científicas e atualizado periodicamente, razão pela não haveria obrigatoriedade de cobertura, pelas operadoras, de procedimento excluído da referida Resolução Normativa.

A Beneficiária, irresignada com a decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, ingressou com Recurso Especial perante o STJ, defendendo que os procedimentos médicos listados no rol da ANS seria meramente exemplificativo, ao passo que o simples laudo médico, com a requisição para o procedimento, seria suficiente para a autorização pelo Plano de Saúde.

Em 10/12/2019, o Superior Tribunal promoveu o Julgamento do recurso especial, sob a relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, e negou provimento ao recurso interposto pela consumidora, para atestar que a Operadora de Saúde não estaria obrigada a custear procedimento médico que não estivesse contido no rol da ANS.

Segundo o Ministro Relator Luís Felipe Salomão “O rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e reabilitação de todas as enfermidades que compõem a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, em cumprimento ao disposto na lei 9.656. Deixar ao talante do juiz a fixação desse rol ou o ampliar desse rol, feriria ao menos três desses princípios: utilização da avaliação de tecnologias em saúde, observância dos princípios da saúde baseada em evidências e a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do setor”.

Durante o julgamento, o Ministro Relator esclareceu, ainda, que cabe à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para fins do disposto na lei 9.656/1998 (lei dos planos de saúde), e não ao magistrado, não podendo o rol da ANS, portanto, ser considerado como exemplificativo, mas, sim, como um rol obrigatório, a ser observado pelas Operadoras e consumidores da saúde, sendo possível a contratação de módulos específicos que garantem o atendimento superior ao garantido pelo rol da ANS.

Dessa forma, não restam dúvidas de que a nova decisão terá acentuada repercussão em todos os Tribunais de Justiça do país. Trata-se de entendimento atualizado e de extrema relevância, que fornecerá maior segurança jurídica aos consumidores, e, principalmente, às operadoras de Plano de Saúde, que, por prestarem serviço privado, dependem da contraprestação dos beneficiários, bem como da estrita obediência à cobertura obrigatória, isso tudo para manter a solvência de sua atividade econômica-empresarial e garantir, assim, a boa prestação do serviço proposto.

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